意外导致的事故,社保到底赔不赔呢?

社保能不能报销意外,包括意外死亡、意外伤残和意外医疗,很多人都存在误区,今天小智君通过这篇文章希望各位区分开哪种意外是可以赔付的。

首先来看一下工伤以外的意外,一般指非工作时间所发生的意外,特殊情况下意外住院可报销,通过医疗基金报销,不是走工伤基金的通道 ,报销比例与疾病住院一样,而且能报的只是意外医疗住院费用,意外死亡和伤残是没有赔付的,但是并非所有意外都可以报销。

社保可以报销的情况

1、非本人故意造成的意外,比如自己造成的意外伤害,整个过程中不牵涉第三个人,比如摔伤、烫伤、割伤等。普遍来说,因个人不小心导致的摔伤、烫伤等意外,医保都可以报。

2、他人造成的意外,而应当由第三人负担的,第三方无力承担责任时。

比如说被车撞了,肇事者逃逸或者其无力支付医疗费用,由交警或者公安门出具相关证明后可申请在医院记帐,这种情况需要由公安机关厘定责任以后,才可以申请医疗基金记帐,并非说不能报销,又比如说打球摔伤撞伤等导致住院,这是可以直接使用医疗基金报销的。

其实从全国的范围看,牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销,这在《社保法》有具体规定,按照《社保法》的约定,他人造成的意外,医保是不能报销的,只能找“第三人”进行赔偿。不过,法律制定者也考虑到了实际情况,如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”,医保可以先行支付,然后再向第三人追偿。

《社保法》中有相应的规定:

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

当然,如果是交通事故等牵涉到第三人的意外,或存在隐瞒欺诈行为、故意犯罪、自杀、吸毒、醉酒、打架斗殴等违法犯罪情形的,医保不会报销。

判定为工伤的意外如何赔付呢?

社保不对意外死亡进行赔偿,只有工伤保险赔偿,丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;供养亲属抚恤金按照配偶每月40%,其他亲属每人每月30%。

核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

这里的事故伤害可以享受工伤待遇,前提是你是职工,而且是属于工伤,并且要经过一系列的工伤鉴定就不说了,万一在非工作期间发生了事故伤害呢?

社保不赔付意外身故或者伤残

非本人故意或者第三方无力承担责任的意外住院可报销社保,只报销部分医疗费用,不承担意外死亡或者伤残赔付。况且疾病引起的医疗费用属于社保的报销范畴,但并不是所有的医疗费用,对于自费药、进口药社保是不报销的。

其次,无论意外身故还是疾病身故,社保都是没有身故赔偿的。社保只能对疾病所产生的医疗费用在社保规定的报销范围内按一定比例给予报销。一个人如果因突发性疾病或严重意外事故直接导致身故,其间并没有发生医疗费用,是得不到社保补偿的。

如果是未退休就已经身故的,社保并没有相应的赔偿。只是原来所缴保费,个人账户部分可以全部返还。身故前的医疗费用可以按规定报销。

总结

社保是对社会基本保障机制,为公民提供最基本的社会福利保障,包含养老、医疗、工伤、生育、失业保险。其中医疗保险对于被保险人的意外或疾病医疗费用有补偿作用。但医疗保险对赔偿比例、住院赔付的起始额度都有要求,个人仍需负担较大的医疗费用。因此,为自己选择一份个人意外保险,可以将剩余的赔付风险转嫁给保险公司,减轻个人的财务负担。

最后,医保只补偿医药费,而没有伤残责任,如果因意外造成残疾,未来的生活可能还会受到影响。而意外险可以提供伤残保障,即使残疾也能够获得一笔补偿金,用于后续的康复治疗及贴补家用。

所以,医保只是基础保障,如果想要更加充足的保障,商业保险是必不可少的。另外,打架斗殴、自杀、吸毒等行为,意外险和医疗险基本也是免责的,做了违法违规的事,还是不要指望别人托底的好。

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